A scuola per fermare la Duchenne - Registrazione
DATI PERSONALI
Nome
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Cognome
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Cellulare
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DATI ISTITUTO SCOLASTICO / COMPRENSIVO
Istituto Scolastico
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Regione
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CittÃ
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Indirizzo
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Scuola primaria
Scuola secondaria di primo grado
Scuola secondaria di secondo grado
Classe a scelta fra 1-2-3-4-5
1
2
3
4
5
Paziente DMD in classe:
Paziente BMD in classe:
Numero partecipanti (specificare numero alunni e insegnanti)
Note
A SEGUITO DELL'INVIO DELLA DOMANDA DI ISCRIZIONE, VERRETE RICONTATTATI DAL RESPONSABILE DEL CORSO